江北区试点慢性病“无缝衔接”一体化管理模式

   2014-03-04 830
核心提示:  当前,随着慢性病发现手段的不断完善,慢性病患者的管理人数逐年增加,我区8家社区卫生服务中心管理的高血压、糖尿病患者人

  当前,随着慢性病发现手段的不断完善,慢性病患者的管理人数逐年增加,我区8家社区卫生服务中心管理的高血压、糖尿病患者人数分别达28149人、6959人。为进一步提升慢病管理的质量,我区借鉴交通信号指示灯的做法,于2013年6月开始在孔浦街道社区卫生服务中心试点推行慢性病精细化管理模式,通过设置“红绿灯”监测系统,无缝衔接“预约挂号”平台以及慢性病联合门诊,在全省率先试行慢性病预警、干预、诊疗、转诊一体化的精细化管理,满足不同层次患者的需求,进一步提高慢性病患者健康管理的有效率、便捷性。目前,一体化慢病管理模式已经覆盖孔浦街道所辖2684名高血压患者及944名糖尿病患者,群众满意度普遍提高。

  一是点亮慢病“红绿灯”,实时动态尽在掌握。通过设定信息化随访界面中的“红绿灯”警示标示,建立慢性病“红绿灯”监测系统。该监测系统分为红、黄、绿三个警示层次,“红灯”标识指的是该患者连续两次随访血压值或血糖值超标;“黄灯”标识指的是该患者本次随访血压值或血糖值超标;“绿灯”标识指的是该患者本次随访血压值或血糖值正常。该系统的使用能及时提醒全科医生对患者进行规范的健康管理和及时转诊,并有利于对全科医生的慢性病规范管理工作做好实时监控,提升科学管理能力与管理效率。

  二是搭建预约“挂号窗”,慢病管理精准控制。依托信息化社区医生综合平台,开展“预约挂号”转诊,通过该系统使全科医生在发现管理对象亮“红灯”时,实时利用该系统将管理对象预约转诊至上级医院;亮“黄灯”时,实时利用该系统为管理对象进行诊间预约门诊,提高监管力度;亮“绿灯”时,也可根据具体需要,利用该系统为管理对象提供诊间预约门诊服务,提高管理有效率和患者的满意度。

  三是开设资源“直通车”,高级专家请入社区。进一步活化与二级、三级医院建立的“双向转诊”机制,加强医疗人才技术资源“互通共享”,探索建设慢性病联合门诊,邀请上级医院专家定时定点来中心对控制不良的慢性病患者进行专业指导和干预,使得管理对象能不出社区就实现二、三级医院的专家会诊。

 
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